行政起诉状
原告：姓名 性别 年龄 民族 职业 工作单位
住所
联系方式
（如原告系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务）
被告：名称 住所 。
法定代表人：姓名 职务。
诉讼请求
……
事实与理由
此致
××××人民法院
起诉人：（签名）
年 月 日