行政上诉状
上诉人（一审诉讼地位）：（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位及职务、联系方式、住所）。
（如上诉人系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务）。
被上诉人（一审诉讼地位）：名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务）。
上诉人因 纠纷一案，不服××××人民法院于 年 月 日作出的（ ） 字第 号行政 书，现提出上诉。
上诉请求
（可根据一审法律文书确定的内容选择填写）
事实与理由
……
此致
××××人民法院
附：上诉状副本 份（上诉状副本份数应当按被上诉人人数提交）
上诉人：×××（签章）
（上诉人如系自然人，应当亲笔签名或盖章；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章）
年 月 日